Aanmelden voor de Preventiescanner Dakloosheid

Contactgegevens
Aanmelding door gemeente:*
Naam regio:*
Aantal gemeenten in de regio:*
Zijn alle gemeenten in de regio over de Preventiescanner Dakloosheid geïnformeerd?*
- Ja
- Nee
- Onbekend
Willen alle gemeenten in de regio deelnemen aan de uitvoering van de Preventiescanner Dakloosheid*
- Ja
- Nee
- Onbekend
Naam contactpersoon:*

Voor- en achternaam
E-mailadres contactpersoon:*
Telefoonnummer contactpersoon:*
Bij voorkeur een 06-nummer
Wat is de periode van voorkeur voor uitvoering van de Preventiescanner Dakloosheid?*
Eventuele vragen/opmerkingen:
Toestemming
De regio is op de hoogte van de eigen bijdrage van 3500 euro excl. btw per regio aan de uitvoering van de Preventiescanner Dakloosheid.

Contactgegevens