Aanmelden voor Leercirkel: preventie van dakloosheid

Contactgegevens

Naam deelnemer:*

Voor- en achternaam

Functie deelnemer:*

Naam gemeente waar deelnemer werkzaam is:*

E-mailadres deelnemer:*

Telefoonnummer deelnemer:*

Bij voorkeur een 06-nummer

Toestemming

Ik geeft toestemming om telefonisch benaderd te worden voor een intake gesprek door één van de organisatoren van de Leercirkel na half augustus.

Mocht je tijdens half augustus op vakantie zijn, geef dan hieronder aan wanneer je weer bereikbaar bent: